|
پشت پرده اتفاقات
هواپیمای Avro RJ85 در ٢٨ نوامبر ٢٠١٦ حامل ٢٢ بازیکن تیم فوتبال چاپه کوئنزه، ٢٣ نفر کارمند و کادر فنی، ٢ مهمان و ٢١ خبرنگار فرودگاه ویرو ویروی سانتاکروز بولیوی را به مقصد فرودگاه خوزه ماریا کوردووای شهر میدلین کلمبیا ترک کرد.
بازی رفت از مسابقه فینال کوپا امریکا ٢٠١٦ بین دو تیم چاپه کوئنزه برزیل و اتلتیکو ناسیونال کلمبیا، قرار بود در شهر مدلین کلمبیا برگزار شود.
ابتدا بازیکنان قصد داشتند که با یک پرواز چارتر LaMia به صورت مستقیم از سائوپائولوی برزیل به مدلین کلمبیا بروند، حتی هواپیمایی کشوری برزیل هم درخواست کرد که از یک ایرلاین برزیلی یا کلمبیایی استفاده کنند، اما بدلیل اینکه مدیران باشگاه از هواپیمایی لامیای بولیوی درخواست چارتر کرده بودند و هواپیمای لامیا به دلیل آزادی های هوایی، اجازه پرواز مستقیم بین برزیل و کلمبیا را نداشت، مجبور شدند با هواپیمایی ملی بولیوی از سائوپائولو به سانتاکروز بولیوی پرواز کنند و پس از توقفی کوتاه با پرواز لامیا ایر، از سانتاکروز به مدلین کلمبیا یک آف کنند.
فوتبالیستهای برزیلی در ساعت ١٤:٢٢محلی از سائوپائولو پرواز کردند و در ١٦:٥٥ محلی در سانتاکروز فرود آمدند.
پرواز ٢٩٣٣ لامیا قرار بود با یک هواپیمای RJ85 در ساعت ١٨، سانتاکروز را ترک کرده و پس از توقفی کوتاه در فرودگاه کوبیجا در نزدیکی مرز بولیوی و برزیل و سوختگیری مجدد، دوباره به سمت مدلین کلمبیا تیک اف کند.
درخواست یکی از بازیکنان تیم چاپه کوئنزه برای برداشتن وسیله بازی (video game) از درون چمدانش که در بخش بار هواپیما بود، نخستین حلقه این سانحه را تشکیل داد.
تأخیر پرواز باعث شد طرح پرواز (Flight Plan) باطل شود و از آنجایی که فرودگاه کوبیجا، با غروب آفتاب بسته می شد، امکان آوردن این فرودگاه به عنوان مقصد اول هواپیما برای سوختگیری میسر نبود.
دومین حلقه سانحه را خلبان پرواز تشکیل داد.
پرواز مستقیم از سانتاکروز به مدلین، بعنوان طرح پروازی جدید برای تأیید به معاونت خدمات ناوبری هوایی و فرودگاههای فرودگاه داده شد.
افسر بازرسی که در آن روز مسئولیت تأیید Flight Planها را برعهده داشت، این طرح پروازی را نپذیرفت و آن را رد کرد.
بارها خلبانها به افسر فشار آوردند که FP را تأیید کند اما او نپذیرفت و خلبانها طرح پروازی جدیدی را که در آن توقف در بوگوتا دیده شده بود، برای تأیید آماده کردند.
افسر دیگری این فلایت پلن را امضاء کرد.
فاصله بین سانتاکروز و مدلین 2991 کیلومتر بود. اگر پرواز با روال عادی خود ابتدا به کوبیجا و سپس به مدلین پرواز می کرد، در پرواز اول می بایست مسیر 514 کیلومتری را به کوبیجا پرواز می کرد و سپس 2039 کیلومتر را از کوبیجا برای فرود در مدلین طی می کرد.
حال با مسیر پروازی جدید، هواپیمای RJ85 ابتدا باید مسیر 2752 کیلومتری را تا بوگوتا طی می کرد و سپس در پرواز دوم پس از سوختگیری، 215 کیلومتر را از بوگوتا به مدلین پرواز می کرد.
هواپیما حدود ساعت 20:00 محلی از سانتاکروز به مقصد بوگوتا پرواز می کند.
هواپیمای RJ85 قادر است 3000 کیلومتر را در ماکزیمم Payload خود که 7800 کیلوگرم است مستقیماً طی کند. میزان بار هواپیما با احتساب وزن مسافران و ... در آن روز 7700 کیلوگرم بوده است و بنابراین پرواز به بوگوتا در محدوده رنج پروازی این نوع هواپیما بوده است.
هواپیمای RJ85 لامیا ایر، در ساعت 21:30 از ارتفاع کروز 28000 پایی، شروع به کاهش ارتفاع برای انجام طرح تقرب به فرودگاه بوتوگا در کلمبیا می کند.
در همین زمان، یک هواپیمای دیگر که از بوگوتا به مقصد سن اندرس تیک آف کرده بود، به دلیل نشت سوخت هواپیما اعلام وضعیت اضطراری کرده بود و به مدلین دایورت کرد.
کنترلر ترافیک هوایی مدلین، تقدم فرود را به این هواپیما می دهد و به هواپیمای RJ85 هلدینگ در منطقه ای به نام GEMLI را می دهد.
در ساعت 21:43، خلبانهای هواپیمای RJ85 شماره 4 و پس از 3 هواپیمای دیگر در نوبت فرود قرار می گیرند و این یعنی باید دو بار در هلدینگ پترن بزنند و حدود 100 کیلومتر را در انتظار تقرب نهایی، منتظر بمانند و این دو پترن حدود 15 دقیقه طول خواهد کشید.
در ساعت 21:49 دقیقه، صدای هشدار کمبود سوخت در کاکپیت به صدا در می آید و خلبان درخواست می کند که هرچه سریعتر برای تقرب اجازه داده شود. اما به آنها گفته می شود که 7 دقیقه دیگر باید منتظر بمانند.
در ساعت 21:53 که در انتهای پترن دوم قرار داشتند، موتور 3 و 4 هواپیمای RJ85 از کار می افتد و جعبه سیاه ضبط داده های پرواز نشان می دهد که دو دقیقه بعد در ساعت 21:55 ، موتور 1 و 2 نیز از کار افتاده اند.
کنترلر ترافیک هوایی مدلین، از خلبان سوال می کند که ارتفاع آنها چقدر است. زیرا آنتن VOR که در Rionegro نصب بود، ارتفاع بالای 10000پایی را نشان میداد اما ارتفاع هواپیما در آن منطقه به دلیل از دست رفتن موتور 9000 پا شده بود.
این آخرین مکالمه خلبان و کنترلر بود و در ساعت 21:59 محلی، هواپیمای RJ85 هواپیمایی لامیا، با برخورد به کوهی موسوم به cerro Godro در ارتفاع 8500 پایی در جنوب فرودگاه خوزه ماریا کوردووای بوگوتا برخورد می کند و از صفحه رادار محو می شود.
به دلیل اینکه سانحه در کشور کلمبیا رخ داده، تیم بررسی سانحه کلمبیا (UAEAC) کار خود را آغاز می کنند و از کارخانه BAE (سازنده هواپیما) نیز درخواست کمک می کنند.
به دلیل حساسیت موضوع و حضور کاروان تیم فوتبال چاپه کوئنره برزیل در این هواپیما، فشارها برای یافتن علت سانحه بر بازرسان زیاد است.
یک تیم 3 نفره از نهاد بررسی سانحه بریتانیا (AAIB) نیز به تیم بررسی سانحه اضافه می شوند و نهایتاً تیم 23 نفره ای، تحقیقات خود را در خصوص علت سانحه آغاز می کنند.
هر دو جعبه سیاه هواپیما متشکل از CVR و FDR از محل وقوع سانحه پیدا می شوند و اولین سرنخها نشان می دهد که عامل اصلی وقوع سانحه، اتمام سوخت هواپیما بوده است.
بازرسان در محل سانحه در میابند که هر چهار موتور هواپیما، پیش از برخورد از کار افتاده بودند و هیچ اثری از نشت سوخت، انفجار و آتش سوزی در سایت سانحه وجود ندارد.
جعبه سیاه ضبط داده های پرواز نیز نشان می داد که هر 4 موتور هواپیما، دقایقی قبل از سانحه خاموش شده بودند.
4 هفته پس از سانحه، دلیل اصلی آن اتمام سوخت هواپیما اعلام می شود.
کشف تکان دهنده اینشان داد که این هواپیما، به دلیل اینکه تست های RVSM (پرواز در ارتفاع بالای 29000 پا) را انجام نداده بود، اجازه پرواز در فضای RVSM را نداشته اما Flight Plan تأیید شده هواپیما توسط AASANA، بر اساس ارتفاع کروز 30000 پا تنظیم و محاسبه شده بود حال آنکه خلبان در ارتفاع کروز 28000 پایی پرواز می کرده است و این یعنی مصرف سوخت هواپیما، بیش از میزان محاسبه شده در طرح پروازی بوده است.
ُهمچنین بررسی ها نشان داد که هواپیما هنگام برخاستن از فرودگاه سانتاکروز، حدود 400 کیلوگرم اضافه وزن (overload) داشته است.
جعبه سیاه ضبط صدای کاکپیت نیز به دلایل نامعلومی، 100 دقیقه قبل از جعبه سیاه ضبط داده های پرواز، از کار افتاده و صدایی را ضبط نکرده است.
تخلفات آشکاری در عملیات پرواز LaMia ایر کشف شد. آنها در 8 پرواز از 23 پرواز اخیر خود، مقررات را نقض کرده بودند.
دولت بولیوی، رئیس سازمان هواپیمایی کشوری و مدیرعامل AASANA که پسر یکی از مالکان لامیاایر بود را اخراج کرد.
همچنین پلیس بولیوی، مدیرعامل و نفرات کلیدی هواپیمایی لامیا را به دلیل قتل غیرعمد و مدیرعامل AASANA را به دلیل تأیید فلایت پلن اشتباه، زندانی کرد.
مجوز بهره برداری هوایی شرکت هواپیمایی به حالت تعلیق درآمد و دو هواپیمای RJ85 باقی مانده آنها نیز توقیف شد.
_0czk.jpg) 
نقشه پرواز هواپیما و محل حادثه
ارتفاع پرواز در ساعات مختلف
|