سوبسید (Subsidy) در ادبیات اقتصادی دقیقاً معادل کلمه «یارانه» است. سوبسید یعنی کمک مالیِ بلاعوضی که دولت به تولیدکنندگان، ارائهدهندگان خدمات یا مصرفکنندگان میپردازد تا قیمت نهایی یک کالا یا خدمت برای مردم عادی ارزانتر تمام شود (مثل یارانه نان، بنزین یا دارو).
اما در سیستم درمان ایران، دولت از یک «سوبسید پنهان و مخرب» استفاده میکند که به آن سرکوب قیمتی (Price Control) میگویند. برای اینکه دقیقاً متوجه شوید منظور از «تزریق بودجه به بیمه به جای سرکوب قیمت پزشک» چیست، این موضوع را با یک مثال ساده و عددی در دو حالت (حالت فعلیِ غلط و حالت استانداردِ جهانی) مقایسه میکنیم:
۱. مدل فعلی ایران: سوبسید دادن از جیب پزشک (سرکوب قیمتی)
فرض کنید بر اساس تورم، هزینه تجهیزات، اجاره مطب و ارزش تخصص و زمان یک جراح، قیمت واقعی و عادلانه یک عمل جراحی خاص در بازار آزاد مبلغ 100,000,000 تومان (صد میلیون تومان) باشد.
دولت میداند که مردم توان پرداخت این عدد را ندارند. در اینجا دولت به جای اینکه دست در جیب خودش (بودجه نفت و مالیات) بکند، دست در جیب پزشک میکند! چگونه؟
دولت یک قانون تصویب میکند (تعرفه دستوری) و میگوید: «هیچ جراحی حق ندارد برای این عمل بیشتر از 20,000,000 تومان (بیست میلیون تومان) بگیرد.»
اتفاقی که میافتد: بیمار خوشحال است که عمل را ارزان انجام داده و دولت هم ادعا میکند که خدمات درمانی را ارزان نگه داشته است.
مشکل کجاست؟ دولت در واقع مبلغ 80,000,000 تومان (مابهالتفاوت قیمت واقعی و دستوری) را به عنوان «سوبسید» به بیمار داده است، اما این سوبسید را دولت از بودجه خودش پرداخت نکرده، بلکه آن را به زور از درآمد واقعی پزشک کسر کرده است!
نتیجه این مدل: پزشک احساس استثمار و بیعدالتی میکند. چون دخل و خرجش (با تورم کشور) نمیخواند، یا کیفیت کارش را پایین میآورد (ویزیتهای چند دقیقهای و فلهای)، یا زیرمیزی میگیرد، یا همانطور که خودتان در ابتدا گفتید، تصمیم به مهاجرت میگیرد. در نهایت دود این سیستم مستقیماً به چشم بیماری میرود که دیگر به پزشک باکیفیت دسترسی ندارد.
۲. مدل استاندارد جهانی: تزریق بودجه به بیمهها (یارانه اصولی)
در اقتصاد سلامتِ کشورهای پیشرفته (حتی کشورهایی که درمان رایگان دارند مثل کانادا یا بریتانیا)، دولت قیمتِ خدمتِ پزشک را سرکوب نمیکند. بلکه مکانیزم زیر اجرا میشود:
دولت میپذیرد که قیمت واقعی آن عمل جراحی همان 100,000,000 تومان است. همچنین میداند که بیمار فقط توان پرداخت 20,000,000 تومان را دارد.
در این مدل، دولت به جای دستور دادن به پزشک، مبلغ 80,000,000 تومان (سوبسید/یارانه) را از بودجه کشور برمیدارد و آن را مستقیماً به حساب «شرکتهای بیمه درمانی» واریز میکند.
اتفاقی که میافتد:
بیمار به بیمارستان میرود و همان سهم خودش یعنی 20,000,000 تومان را (که در اقتصاد سلامت به آن Out-of-Pocket یا پرداخت از جیب میگویند) پرداخت میکند.
شرکت بیمه، مبلغ 80,000,000 تومانی که از دولت گرفته بود را روی پول بیمار میگذارد.
در نهایت، شرکت بیمه کل مبلغ 100,000,000 تومان را به حساب پزشک و بیمارستان واریز میکند.
چرا این مدل دوم (حمایت بیمهای) راه حل اصلی است؟
وقتی میگوییم «دولت بودجه را به بیمهها تزریق کند»، یعنی یارانه سلامت باید از طریق بیمههای قدرتمند به گردش دربیاید. مزایای این کار عبارتند از:
حفظ احترام و انگیزه نخبگان: پزشک دستمزد واقعی و منطبق بر بازار آزاد را دریافت میکند (در مثال ما همان ۱۰۰ میلیون) و دیگر دلیلی برای مهاجرت یا احساس بیعدالتی نسبت به مشاغل کاذب (مثل فوتبالیستها یا دلالان) ندارد.
حفاظت مالی از مردم: بیمار همچنان هزینه کمی پرداخت میکند و زیر بار هزینههای کمرشکن پزشکی (Catastrophic Health Expenditure) نابود نمیشود، زیرا بیمه مانند یک سپر از او محافظت میکند.
شفافیت مالی: پدیده «زیرمیزی» یا فرار مالیاتی کاملاً از بین میرود، چون پزشک حق واقعی خود را به صورت رسمی و شفاف از بیمه دریافت میکند.
خلاصه کلام:
دولت در ایران به جای اینکه پولِ یارانه درمان را خودش حساب کند، با «تعرفه دستوری» بار این یارانه را روی دوش ارائهدهنده خدمت (پزشک، پرستار و بیمارستان) میاندازد. راه حل علمی این است که دولت قیمتها را واقعی کند و هزینهی این واقعیسازی را از طریق تقویت «سازمانهای بیمهگر» پوشش دهد.